Lääkärin kyselykaavake

Nimi:
Ikä:
Kengän numero:
Älykkyysosamäärän ja kengännumeron erotus:

- Onko teillä tai suvussanne koskaan todettu pahanlaatuista bosnia herzekovinaa?
- Vaivaako teitä usein uzbekistan?
- Kärsittekö myös boliviasta?
- Aiheuttaako siitepöly teille algeriaoireita?
- Onko teillä suvussa esiintynyt rinta-jouppia?
- Suostutteko latvian magneettikuvaukseen?
- Onko teiltä mitattu maksa-arvot vai arvottu seuraava maksa?
- Onko pernanne muussina?